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当口腔溃疡不是“上火”：一例寻常型天疱疮患者的警示

当口腔溃疡持续数月不愈，皮肤出现"一触即溃"的水疱时，你遭遇的可能不是"上火"，而是一场免疫系统的"自相残杀"。近期，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM，IF: 96.3)的一篇病例报告揭示了这些症状背后，可能是一种凶险的自身免疫性疾病——寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris, PV）[1]。


NEJM期刊报道了一例不同寻常的口腔溃疡。患者是一位 44 岁的女性，过去一年里，她活得像个“玻璃人”：吃饭痛、喝水痛，连吞咽口水都成酷刑。她的口腔黏膜布满溃烂，嘴唇肿胀糜烂并出现黄色脓疱，硬腭。半年前，她的皮肤突然“叛变”，四肢冒出大量松弛水疱，轻轻一碰便破溃流液。

真相，藏在显微镜下。医生从她溃烂的口腔黏膜取下一小块组织，病理报告揭开惊心一幕：口腔黏膜表皮层“脱节”，基底细胞仍黏附在基底膜上，而上层细胞则分离脱落。进一步的免疫荧光检测发现，IgG抗体像“铁丝网”般缠绕在口腔黏膜细胞表面，这是免疫系统“自相残杀”的铁证，最终诊断锁定为寻常型天疱疮，一种会“吃”掉皮肤和黏膜的自身免疫病。

确诊真正病因后，通过6个月的激素、免疫抑制剂和利妥昔单抗治疗，患者的口腔溃疡完全愈合，皮肤水疱消退。

寻常型天疱疮是一种严重威胁人类健康的自身免疫性大疱性疾病，患者的免疫系统错误攻击皮肤和黏膜的桥粒芯蛋白（Dsg1和Dsg3）。几乎所有的PV患者都会出现粘膜受累，超过一半的患者口腔黏膜病变先于皮肤病变。

那么，为何口腔黏膜往往成为寻常型天疱疮的“第一战场”？

这一现象与Dsg3在组织分布的特异性及自身抗体攻击的靶向性密切相关。寻常型天疱疮以抗Dsg3抗体为主，同时也可测得抗Dsg1抗体。由于黏膜上皮全层高表达Dsg3，而皮肤中Dsg3仅分布于基底层，这种差异导致依赖Dsg3的黏膜上皮更易发生棘层松解，形成特征性水疱和糜烂；相比之下，皮肤中Dsg3的功能缺陷可由Dsg1部分代偿，使得皮肤病变出现较晚或表现较轻（图2）。此外，口腔黏膜缺乏角质层保护且易受机械摩擦，进一步加剧了病变的早期表现。

这一特点也提示临床医生：对于顽固性口腔溃疡，需警惕寻常型天疱疮的可能性，避免延误治疗。

图1 Dsg3和Dsg1在皮肤和黏膜中的分布。其中，Dsg3在黏膜上皮全层高表达，而在皮肤中仅分布于基底层[2]


50% ~ 80%的寻常型天疱疮患者口腔黏膜是最先受累的部位[3]，早期极易被误诊为“复发性口腔溃疡”或“疱疹”，导致治疗延误。

诊断PV需要结合临床评估、病理活检和抗体检测。临床评估主要关注口腔糜烂和皮肤水疱的特征，病理活检则寻找表皮内分离的典型表现，Dsg1和Dsg3抗体检测则是确诊的关键环节，能够明确免疫攻击的靶点。

《口腔黏膜常见大疱性疾病的规范化诊治》指出[4]，化学发光法检测血清中Dsg1、Dsg3和BP180等大疱性疾病抗体，具有更高效、便捷和敏感的特点，在检测大疱性疾病阳性结果方面与ELISA法的一致率较高，其中Dsg1为96%、Dsg3为97%、BP180为96%。

18世纪至20世纪初，寻常型天疱疮治疗以经验性疗法为主；20世纪40年代，类固醇疗法的引入通过抑制炎症显著改善症状；1955年免疫抑制疗法的应用进一步提升了疗效。到20世纪末，寻常型天疱疮致病机制明确为抗Dsg1/Dsg3抗体破坏桥粒结构；2000年前后利妥昔单抗（抗CD20单抗）进入试验，并于2018年获FDA批准成为寻常型天疱疮的一线治疗方案，开创了B细胞靶向治疗的先河（图2）。

图2 1771年至2024年天疱疮的临床研究及治疗沿革[5]


近年来，寻常型天疱疮治疗迈入精准化与个体化时代，新型生物制剂（如CD19/CD20双抗、贝利木单抗）、桥粒特异性干预（Dsg表位耐受策略）及个体化治疗模式（抗体监测+基因分型）正推动寻常型天疱疮治疗从广谱抑制转向分子精准干预的新征程。

值得关注的是，寻常型天疱疮治疗需同步抗体监测。《寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议(2020)》指出[6]，血清中Dsg抗体可作为病情活动度实验室评估指标。治疗过程中，定期复查抗体水平至关重要。擅自停药可能导致病情反弹，甚至引发更严重的并发症。

在天疱疮的发病中，作为全身健康"前哨站"的口腔黏膜，常常率先传递免疫系统失衡的危急信号。然而，文献计量学研究显示，口腔科医生发表的天疱疮相关文献仅为皮肤科医生的1/12[7]，这种认知与实践的错位，常常导致寻常型天疱疮患者的误诊误治，且显著增加了并发症风险。

面对顽固口腔溃疡，既不必过度恐慌，也不能掉以轻心。及时检测Dsg抗体，完善病理活检和免疫荧光检查，明确病因，才能让治疗有的放矢。

针对天疱疮及类天疱疮的精准诊断，亚辉龙依托自主技术平台，率先在国内推出高灵敏度自身免疫性大疱性皮肤病抗体化学发光检测试剂，涵盖抗Dsg1、Dsg3、BP180、BP230抗体四项，为临床提供从初筛、诊断到治疗监测的一体化解决方案。




参考文献

[1]Katz J, Bhattacharyya I. Oral Manifestations of Pemphigus Vulgaris. N Engl J Med 2025;392:902.

[2]Ishii K, Green KJ. Cadherin function: breaking the barrier. Curr Biol. 2001 Jul 24;11(14):R569-72. doi: 10.1016/s0960-9822(01)00346-3. PMID: 11509257.

[3]Buonavoglia A, Leone P, Dammacco R, et al. Pemphigus and mucous membrane pemphigoid: an update from diagnosis to therapy. Autoimmun Rev. 2019;18(4):349–358. doi: 10.1016/j.autrev.2019.02.005

[4]罗小波, 曾昕. 口腔黏膜常见大疱性疾病的规范化诊治 [J] . 中华口腔医学杂志, 2022, 57(6) : 654-659. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20220331-00146

[5]Strandmoe AL, Bremer J, Diercks GFH, et al. Beyond the skin: B cells in pemphigus vulgaris, tolerance and treatment. Br J Dermatol. 2024 Jul 16;191(2):164-176. doi: 10.1093/bjd/ljae107. PMID: 38504438.

[6]中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会.寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议(2020)[J].中华皮肤科杂志, 2020.DOI:10.35541/cjd.20190703.

[7]Zhou S, Zhang Q, Deng Y, et al. Pemphigus and pemphigoid research by dermatologists and stomatologists: A scientometric and comparative study. J Dent Sci. 2023 Oct;18(4):1510-1516. doi: 10.1016/j.jds.2023.04.011. 




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